viernes, 1 de abril de 2016

¿Qué es la obesidad?

El organismo almacena el exceso de energía para utilizarlo cuando sea necesario. Sin embargo, si los nutrientes son abundantes y la forma de vida sedentaria, la obesidad se puede convertir en una auténtica ‘epidemia’.

¿Qué es la obesidad?

La obesidad es el trastorno metabólico más frecuente en la clínica humana. En los países industrializados, las condiciones de vida actuales permiten una alimentación abundante y variada a sectores cada vez mayores de la población, al mismo tiempo que se incrementa el sedentarismo, lo que favorece que el número de personas obesas se multiplique. Existen variaciones de la composición corporal en función de la edad, sexo y actividad física. A modo de ejemplo, una persona a los 25 años tiene un 15% de su peso como tejido graso, mientras que a los 75, y manteniendo un peso similar, tiene un 30% como tal, a expensas de una disminución de la masa muscular magra, formada por tejido muscular y hueso.

Los adipocitos, presentes en múltiples depósitos de tejido adiposo, están adaptados para almacenar con eficacia ese exceso de energía en forma de triglicéridos y, cuando sea necesario, liberar estos depósitos en forma de ácidos grasos libres que puedan ser utilizados por el organismo. Este sistema fisiológico, regulado a través de vías endocrinas y nerviosas, permite al ser humano sobrevivir en condiciones de inanición, incluso durante varios meses. Sin embargo, cuando los nutrientes son abundantes y la forma de vida es sedentaria, y con la importante influencia de la genética, este sistema incrementa los depósitos de energía del tejido adiposo, con consecuencias adversas para la salud.

Se puede definir la obesidad como un síndrome clínico caracterizado por un aumento de la proporción del tejido adiposo en relación con el peso corporal total.

El método más utilizado para calibrar la obesidad es el índice de masa corporal, que es igual al peso/talla2. Las cifras de IMC consideradas normales oscilan entre 19 y 26 Kg/m2. Otras formas de cuantificar la obesidad son la antropometría (grosor del pliegue cutáneo), la densitometría (peso bajo el agua), el TAC y la RMN.
Causas de la obesidad

En términos generales, la excesiva acumulación de triacilglicéridos en el tejido adiposo (la obesidad) se produce cuando el equilibrio calórico es netamente positivo, es decir, cuando se consume más de lo que se quema. La obesidad no es posible en otras circunstancias. Estos son los factores de riesgo para padecer obesidad:

Factores genéticos

En diversos estudios se ha observado que menos del 10% de los hijos de padres delgados son obesos, alrededor del 50% de los hijos con un progenitor obeso son obesos, y más del 80% de los hijos cuyos progenitores son obesos presentan obesidad. Así pues, se ha demostrado la existencia de una correlación significativa entre el peso de padres e hijos naturales, mientras que dicha correlación es menor o no existe al comparar padres adoptivos con hijos adoptados.

Factores nutricionales

La sobrealimentación puede tener lugar en cualquier época de la vida, pero su influencia es mayor si se inicia en edades tempranas. La nutrición durante la infancia ha adquirido gran relevancia en los últimos años, al demostrarse que un porcentaje significativo de niños obesos evolucionan a adolescentes obesos y adultos obesos. Las dietas ricas en grasas y en carbohidratos pueden favorecer la obesidad.

Los genes influyen en la predisposición a la obesidad cuando se relacionan con formas de alimentación específicas y la disponibilidad de nutrientes. Por ejemplo, la hambruna impide la obesidad, incluso en personas con mayor propensión a ella. También son importantes los factores culturales relacionados con la composición de la dieta y con el grado de actividad física. En sociedades industrializadas, la obesidad es más frecuente en mujeres pobres, mientras que en países subdesarrollados lo es en las mujeres más ricas. En los niños existe cierto grado de relación entre el sobrepeso y el tiempo que destinan a ver la televisión.

Factores neurales

Los mecanismos básicos que regulan la ingestión de alimentos (sensación de apetito/saciedad) están localizados en el sistema nervioso central. Diversos autores han demostrado que existe una relación entre las alteraciones en el metabolismo de la serotonina y la ingesta alimenticia. En la regulación de la ingesta de alimentos intervienen varias moléculas, algunas desconocidas; pero tal vez la más importante es la leptina. Esta hormona es secretada por los adipocitos y su nivel de producción constituye un índice de los depósitos energéticos adiposos. Cuando sus niveles son altos, la ingestión de alimentos disminuye, y el gasto energético aumenta. Se han descrito varias familias con obesidad mórbida de comienzo precoz debido a mutaciones que inactivan la leptina (carecen de hormona o no funciona) o a resistencia a la leptina (la hormona es correcta pero el receptor al que debe unirse está mal conformado).
Síntomas de la obesidad

La obesidad viene definida objetivamente por el Índice de Masa Corporal (IMC), en función del cual hablamos de:
> Sobrepeso: IMC 25-29.9, o entre los percentiles 86-95 para la edad y sexo.
> Obesidad: IMC 30-34.4, o mayor del percentil 95 para la edad y sexo.
> Obesidad mórbida y súper obesidad: IMC mayor de 40 y 50 respectivamente, considerando un rango de riesgo muy alto para la salud toda cifra mayor del percentil 99 para la edad y sexo.
La aparición de los síntomas relacionados con el exceso de peso aparecen a partir del sobrepeso, considerando un aumento progresivo en el riesgo de sufrir enfermedades y de muerte cuando se supera ésta.

Se estima que a partir de un IMC por encima de 25 (sobrepeso) puede notarse un aumento en la sudación con esfuerzos pequeños, una menor capacidad para actividades que antes no producían esa fatiga, etcétera. El hecho de aumentar la sudación ya induce en muchas ocasiones la aparición de lesiones cutáneas como el intertrigo y el sobrecrecimiento de hongos en las zonas de los pliegues. Puede aumentar el riesgo de sufrir enfermedades del corazón en forma de angina de pecho, cifras altas de tensión arterial, dolores en las grandes articulaciones como las caderas y las rodillas como consecuencia del desarrollo de artrosis o un aumento en la velocidad de su evolución. Asimismo, el sobrepeso también añade una mayor probabilidad de aparición de ataques de gota y se le ha relacionado con algunos tipos de cáncer.

En los casos en los que se supera un IMC de 40, considerado como obesidad mórbida, se comienzan a apreciar síntomas relacionados con la diabetes mellitus, dificultad para respirar incluso sin esfuerzos, y se incrementa el riesgo de aparición del síndrome de la apnea del sueño (SAOS). En estos casos, aun sin un diagnóstico claro de SAOS, la mayoría de los pacientes presentan ronquidos nocturnos como antesala de este síndrome.

En el caso concreto de la diabetes mellitus, los pacientes con índices de obesidad mórbida y súper obesidad (>40 y >50 respectivamente) presentan un aumento de la resistencia periférica de los tejidos a la acción de la insulina, de tal manera que se generan malos controles de las cifras de glucosa y una necesidad creciente de las dosis de insulina a administrar.

Las posibilidades de muerte súbita por el desarrollo de arritmias o embolias de pulmón son más altas en los casos de obesidad mórbida y súper obesidad.
Enfermedades asociadas a la obesidad

Según un estudio, los adultos de entre 40-70 años y con un exceso de peso superior al 30% sufren un aumento de la mortalidad, del 42% en varones y del 36% para mujeres. Las enfermedades asociadas a la obesidad, así como otros problemas psicosociales que pueden acompañarla, son las siguientes:

Corazón
1. Cardiopatía isquémica prematura.
2. Hipertrofia cardiaca izquierda.
3. Muerte súbita.
4. Insuficiencia cardíaca congestiva.
Sistema vascular
2. Accidente vascular cerebral.
3. Estasis venoso.
Sistema respiratorio
1. Síndrome de apnea obstructiva de sueño.
2. Síndrome de Picwick.
3. Policitemia secundaria.
4. Hipertrofia ventricular izquierda.
Sistema Hepatobiliar
1. Colelitiasis.
2. Esteatosis hepática.
Sistema endocrino-metabólico
2. Gota.
3. Hiperlipidemias.
Riñón
1. Proteinuria y, en obesidades muy severas, nefrosis.
2. Trombosis venosa renal.
Piel
2. Acantosis nigricans.
3. Hirsutismo.
4. Intertrigo.
5. Callosidades plantares.
6. Papilomatoxis axilar o cervical.
Sistema locomotor
1. Osteoartritis de rodillas.
2. Espolón calcáneo.
3. Osteoartrosis de columna vertebral.
4. Agravación de defectos posturales preexistentes.
Neoplasias
1. Riesgo aumentado de cáncer de endometrio.
2. Posible incremento de riesgo de cáncer de mama.
Funciones reproductiva y sexual
1. Complicaciones obstétricas.
2. Menstruación irregular y frecuentes ciclos anovulatorios.
3. Disminución de la fertilidad.
Problemática psicosocial
1. Deterioro de la autoestima y sentimiento de inferioridad.
2. Dificultad en la comunicación social.
3. Discriminación social, económica y laboral.
4. Susceptibilidad a psiconeurosis.
5. Menor movilidad.
6. Mayor absentismo laboral.
Miscelánea
1. Mayor riesgo quirúrgico y anestésico.
2. Agilidad física reducida y mayor propensión a accidentes.
3. Interferencias en el diagnóstico de otras enfermedades.
Diagnóstico de la obesidad

La obesidad puede diagnosticarse simplemente con la observación del individuo; incluso es el propio individuo el que se diagnostica. Pero establecer y objetivar el exceso de triglicéridos acumulados en el tejido adiposo, causa primaria de la obesidad, puede intentarse desde enfoques diferentes y complementarios.
Se considera que una persona es obesa si su peso es un 20% superior al indicado para su constitución física o si tiene un índice de masa corporal superior a 30
Epidemiológicamente, se considera que una persona es obesa si su peso es un 20% superior al indicado para su constitución física o si tiene un índice de masa corporal (IMC) superior a 30. Actualmente la mayoría de las tablas usadas como referencia para establecer el grado de obesidad en la población general siguen la metodología del Instituto Nacional de Salud Americano, que realizó muestras a 20.000 sujetos. Se concluyó que existe obesidad manifiesta cuando el IMC de la persona en cuestión se sitúa por encima del percentil 95.

Para la valoración clínica de la obesidad es necesario tener muchos factores en cuenta: antecedentes familiares, inicio y evolución de la obesidad, hábitos alimentarios, factores psicológicos, factores que afecten al balance energético, factores socioeconómicos, enfermedades asociadas, y la exploración clínica completa como peso, talla, circunferencia de cintura y cadera, cálculo del IMC y cálculo del índice cintura/cadera.

Es fundamental establecer una diferencia clara entre sobrepeso y obesidad verdadera. Sobrepeso implica exclusivamente un aumento del peso corporal sobre un valor estándar, generalmente se correlaciona con la talla y se sitúa sobre el percentil 85. 

Clasificaciones de la obesidad

En los últimos años se ha clasificado la obesidad: 

> En función de la celularidad del tejido adiposo: 
1. Obesidad hipertrófica.
2. Obesidad hiperplástica.
3. Mixta.
> En función de la historia evolutiva: 
1. Obesidad a lo largo de toda la vida.
2. Obesidad desarrollada en la vida adulta.
> En función de la distribución de la grasa. corporal:
1. Obesidad de distribución homogénea.
2. Obesidad abdominal.
3. Obesidad subcutánea.
4. Obesidad visceral.
5. Obesidad glúteo-femoral.
Tratamiento de la obesidad

El éxito del tratamiento de la obesidad depende del interés y entusiasmo del equipo que lo trata y de la cooperación motivada del paciente obeso. La relación médico-paciente es en esta enfermedad más importante que en otras, ya que puede actuar de factor limitante.

El tratamiento médico de la obesidad se basa en la aplicación combinada de las siguientes medidas: 
1. Reducción de la ingestión de calorías: si la persona se alimenta en exceso, es preciso reducir el aporte calórico para convertir el balance energético de positivo a negativo. Existen múltiples tipos de dietas para adelgazar que han demostrado su eficacia, pero siempre es necesario consultar con un endocrino, para obtener una dieta personalizada.

2. Aumento del gasto energético: en los pacientes que, además de tener un excesivo aporte calórico, tienen una forma de vida esencialmente sedentaria, debe asociarse la práctica de ejercicio físico, que habrá de ser constante y progresivo.

3. Empleo de fármacos: se han empleado diversos tipos de fármacos en el tratamiento de la obesidad. Orlistat inhibe parcialmente la acción de la lipasa pancreática. Sibutramina, a su vez, inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina, incrementando el gasto calórico. Ambos fármacos consiguen el objetivo de facilitar una pérdida moderada de peso, empleados simultáneamente con dietas moderadamente hipocalóricas. Bajo ningún concepto puede recomendarse el empleo de píldoras adelgazantes que producen graves complicaciones endocrinológicas, cardiovasculares, electrolíticas y neuropsiquiátricas.

4. Psicoterapia reglada: los resultados se obtienen mediante el empleo de técnicas de modificación de conducta, perfectamente estandarizadas, siendo los resultados más satisfactorios en aquellos paciente menos influenciables y dependientes de sucesos exteriores a ellos en el condicionamiento de su comportamiento alimenticio.

5. Medidas de tratamiento quirúrgico: las posibilidades abarcan varios enfoques fisiopatológicos diferentes. Se puede actuar en la desconexión del eje hipotálamo-digestivo, consiguiéndose disminuciones significativas del apetito. También pueden utilizarse técnicas dirigidas a conseguir la disminución del volumen gástrico. El by-pass gástrico puede aplicarse dentro de las técnicas derivativas.
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